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“十三五”时期，我省分级诊疗工作取得了一定成效。但仍存在基层首诊量不足、双向转诊下转少、三级医院扩张迅速、患者就诊无序等情况，离医药卫生体制改革目标仍有较大差距。而医保政策的作用发挥不够是造成以上问题的重要因素，具体表现在以下三方面：

一、医保支付政策未拉开差距

按照我省地域特点，随机抽取合肥、阜阳、宣城和滁州市的城乡居民、城镇职工医保政策，从患者角度，四地在城乡居民住院患者医保起付线标准方面，一、二、三级医院仅为200-300元差距，报销比例5%左右的差距，城镇职工医保差距更小；从医院角度，按照安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案，医保支付标准原则上依据医疗机构近年病种平均次均费用等因素确定，同一病种组的医保支付标准，市属医疗机构不得高于省属医疗机构标准，即医院级别越高，平均次均费用就高，医保支付标准也高。如合肥市规定同是阑尾炎手术治疗，三级医院医保支付标准7100元，定额补助3200，县级医院和二级医院医保支付标准4200，定额补助2900，这种支付标准必然导致三级医院愿意收治常见病和多发病患者。

二、基层首诊没有刚性约束

合肥、阜阳、宣城和滁州市4地的医保政策均没有对基层首诊提出明确规定，均没有对未经过基层转诊的患者提高起付线和报销比例的规定。2016年，按照国家的统一规定，我省开展了高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、股骨颈骨折、椎间盘突出分级诊疗试点，但仅规定了6种疾病双向转诊的标准，各级医院的主要服务对象，并没有规定6种疾病必须要经过基层首诊，也没有医保政策支持。

三、基层医疗卫生机构用药限制过多

2018年版《国家基本药物目录》增加了药品品种数量，由520种增加到685种，其中西药417种，中成药268种。《安徽省人民政府办公厅关于完善国家基本药物制度的实施意见》（皖政办〔2018〕59号）规定，强化全面配备、优先使用，不断提高医疗机构基本药物使用量，原则上三级医疗机构、二级医疗机构、基层医疗机构采购国家基本药物金额占总采购金额比例分别不低于20%、30%、70%。同时，医保目录将很多药品直接限定于二级以上医院使用，将基层医疗机构排除在目录之外。这些均导致某些疾病患者康复期回到基层医疗卫生机构却无法继续使用原来药品，在一定程度上限制了“康复回社区”。

为此建议：

一、拉开医保支付差距,开展医保支付方式改革

从患者层面，加大不同层级医院起付线和支付标准差额，建议起付线差距在现有基础上翻倍，医保支付标准差额至少在10%以上，只有这样才有可能发挥到“杠杆”作用，合理引导患者到相应层级医院就医。从医院层面，不同层级医院的医保支付标准应同病同价，定价的原则为：如果该种疾病在二级医院可以处理，就按照二级医院的标准来设定医保支付价格，对于一些基层医疗卫生机构完全有能力收治的常见病和多发病，甚至可以实行“价格倒挂”，即同病对基层支付标准更高，患者的报销比例也更高，形成医院舍得放、基层愿意接的动力。

二、开展部分病种的强制基层首诊试点

基于福利的刚性原则，现阶段减少或限制群众就医选择权确实非常困难，建议采用试点先行逐步过渡的方法。选择基层医疗卫生机构服务能力较强的地区开展部分病种的先行试点，可在卫生健康部门开展的8种疾病分级诊疗试点的基础上，开展高血压、糖尿病、冠心病等相关病种的基层首诊试点，规定此种疾病必须在基层医疗卫生机构首诊后，根据基层医疗机构全科医生的判断，确定是否需要转诊至上级医院。未经过基层医疗卫生机构转诊的患者，医保基金将不予支付，或者支付比例大幅度提高，以此来强制患此类疾病的患者首先到基层医疗卫生机构就诊。

三、将基层医疗卫生机构用药和双向转诊相衔接

《国务院办公厅深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》（国办发〔2021〕20号）提出：完善基层机构医保政策，引导恢复期和康复期患者到基层就诊。要实现这个目标，首先必须要扩大基层医疗卫生机构的用药范围，将一些能在康复期回基层治疗的疾病，如肿瘤晚期、心脏搭桥等的用药纳入国家基本药物目录，或者减少基层用药限制（70%及以上基本药物、医保药品目录），使基层的用药能和双向转诊相衔接。同时，为鼓励恢复期患者回基层就诊，可以将该患者大医院治疗发生的费用比照基层医疗卫生机构的报销政策执行，即该患者在大医院和基层的治疗费用只设一次起付线，且起付线和自付比例均执行基层医疗卫生机构的最低标准。

作者：​农工党安徽医学高等专科学校基层委员会副主委、安徽省卫生健康委基层卫生健康处副处长 程国聪