在保险公司投保了重大疾病保险，因“夜间睡眠打鼾”就诊后保险公司却以不符合保单赔付标准为由拒绝赔付。日前，旌德县人民法院审结一起人身保险合同纠纷案件，依法判决某保险公司支付原告轻症疾病保险金9万元并豁免其后期应当缴纳的各期保险费。

2018年11月9日，陆某在某保险公司投保了重大疾病保险，基本保险金额为30万元，被保险人为陆某，保险合同生效日为2018年11月9日，保险期间为终身，缴费年限20年。后陆某因“夜间睡眠打鼾”至上海市某医院就诊，并2023年3月进行睡眠呼吸监测，诊断结果为：睡眠呼吸暂停综合征(重度)，夜间低氧血症(重度)，医院建议其控制体重，使用呼吸机正压通气治疗。陆某遂向该保险公司提出理赔申请。2024年4月，保险公司出具《理赔决定通知书》，以其睡眠监测报告显示血氧饱和平均值92%，不符合保单“严重阻塞性睡眠窒息症”(睡眠测试证明血氧饱和平均值＜85%)的赔付标准为由拒赔，陆某遂诉至法院，要求保险公司支付保险金。

法院认为，本案的争议焦点是陆某所患疾病是否属于保险条款约定的轻症疾病，即严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，是否应予支付保险金。经查，陆某前往上海市第五人民医院（三甲）就诊，经睡眠监测报告，呼吸暂停低通气指数(AHI)为59.1，最低氧饱和度为52%，被诊断为：符合睡眠呼吸暂停综合征：重度；符合夜间低氧血症：重度，主治医生签字，符合保险合同给付的约定。根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的。本案中保险条款，严重阻塞性睡眠窒息症规定必须满足下列全部条件：须由相关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)，并必须符合以下两项条件：(1)被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器(CPAP)之夜间治疗；(2)必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和平均值小于85%。该条款属于对该疾病的临床诊断方法进一步限定的解释，而在实践中各大医院对疾病的诊断往往结合患者的自身情况、测试结果、危险指数作出综合判断，陆某所患的疾病根据测试结果已经被医生认定为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，保险公司提前拟定的格式条款对疾病的认定所设定的标准属于对被保险人权利的限制及自身保险责任的免除，不符合医疗规律，应当认定无效。

原、保险公司之间形成的保险合同关系，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，应属合法有效，陆某按约缴纳了保费，在保险期间内患合同所指的轻症疾病，保险公司应当按照合同约定的保险金额（30万元）的30%的给付疾病保险金即9万元，保险合同继续有效，同时豁免自轻症疾病确诊之日以后的各期保险费。法院遂作出上述判决。（丁福银 汪悦磬）